1 - Chirurgie en 2 temps :

La pose d’un implant fait suite, comme nous l’avons vu, à une analyse précise de la situation initiale. Deux protocoles sont possibles.

Protocole en 2 temps :

L’intervention se déroule sous anesthésie locale. Après incision et mise à nu de l’os, le chirurgien va réaliser la préparation du logement de l’implant en utilisant successivement des forêts de diamètre croissant.

-> fracture d’une racine dentaire	-> extraction de la dent laissant l’alvéole osseuse vide

-> Séquence opératoire de préparation du site

-> Mise en place de l’implant

CAS CLINIQUE
-> Pose d’un implant remplaçant la première molaire inférieure gauche.	-> Exposition de l’os.

-> Forage du logement de l’implant	-> Implant mis en place.

-> Sutures du site.	-> Radio panoramique de contrôle

L’implant est laissé enfoui pendant 4 mois au maxillaire inférieur et 5 mois au maxillaire supérieur. Ce délai est plus important du fait d’une moins bonne densité osseuse dans ce maxillaire.

Lors du second temps chirurgical, il faut vérifier la bonne ostéointégration de l’implant et réaliser la mise en fonction de ce dernier.

-> Pose de la vis de cicatrisation

A ce stade, l’implant doit être solidement fixé à l’os environnant, sans douleur ou infection périphérique. Le praticien réalise sous anesthésie locale une petite ouverture qui permet de dégager l’implant et met en place une vis de cicatrisation autour de laquelle la gencive va prendre sa forme définitive. Un mois plus tard, la réalisation de la couronne peut commencer.

Il est parfois possible de ne pas enfouir l’implant. Dans ce cas , on parle de chirurgie en 1 temps.

-> Incision destinée à exposer l’implant enfoui	-> Retrait de la vis de couverture fermant l’implant.	-> Pose de la vis de cicatrisation.

Après avoir posé l’implant, la vis de cicatrisation est mise en place et la gencive suturée autour de celle-ci. Ainsi, une étape chirurgicale est évitée. Cependant, le patient doit être informé qu’il n’est pas question de mastiquer sur la vis et qu’il faut faire constamment attention à ne pas solliciter l’implant pendant les 3 mois qui suivent. Cette technique nécessite une bonne hygiène buccale et la parfaite coopération du patient.
A ces seules conditions, le taux de succès de cette technique est équivalent à celui de la technique en deux temps.

-> 2 implants munis de leur vis de cicatrisation

Deuxième Partie : la chirurgie osseuse pré-implantaire

Dans bien des cas, les volumes osseux résiduels des zone édentées ne permettent plus de poser des implants en situation correcte.

Des obstacles anatomiques rendent également difficile voire impossible cette mise en place.

Ces difficultés ont été contournées par le développement de chirurgies spécifiques.

- Les greffes osseuses
Les greffes osseuses d’apposition permettent de retrouver le volume osseux initial qui permettra de mettre l’implant en position optimale.

-> Les sites donneurs d’os et la technique de prélèvement

L’intervention se déroule sous anesthésie locale et consiste en un prélèvement osseux intra buccal. Le bloc récupéré est ensuite fixé au site déficient et un délai de 4 mois est nécessaire avant de pouvoir poser l’implant.

Des prélèvements de copeaux osseux peuvent s’avérer suffisants et sont parfois associés à des techniques de régénération osseuse guidée, pour lesquelles des membranes sont utilisées pour isoler la zone greffée et éviter la prolifération gingivale à cet endroit.

-> prélèvements de copeaux osseux	-> exemple de membrane de régénération osseuse

-> copeaux osseux avant comblement	-> schéma d’un comblement protégé par une membrane

-> Prélèvement osseux dans la région de la dent de sagesse inférieure.	-> Greffe osseuse d’apposition trans vissée au maxillaire supérieur.

- Les comblements de sinus

D’autres techniques concernent l’augmentation de hauteur du plancher des sinus du maxillaire supérieur. Ces cavités situées sous la région de l’œil ont en effet tendance à se développer, à se « pneumatiser », en l’absence des prémolaires et molaires supérieures, sous l’effet de la pression de l’air, associé à la faible densité osseuse de ces régions.

On réalise donc, sous anesthésie locale, une petite ouverture par laquelle le comblement du bas du sinus sera réalisé. 5 mois plus tard, les implants seront posés.

Ces interventions réclament une certaine expérience pour être menées à bien. Les suites opératoires sont relativement bénignes. Oedèmes et hématomes sont assez fréquents et il faut que le patient en soit averti au même titre qu’il doit savoir que ces chirurgies ne sont pas assurées d’un succès à 100%. Néanmoins, dans la plupart des cas, elles permettent de retrouver une situation osseuse favorable à la pose ultérieure d’implants.

-> Radio initiale. Un grand bridge antérieur supportait une prothèse amovible. La canine droite et la prémolaire gauche se sont fracturées. Une élévation du plancher du sinus s’impose avant de poser les implants nécessaires à cette réhabilitation. En effet, il ne reste plus que 3-4 mm d’épaisseur d’os.	-> Un double comblement de sinus a été réalisé en même temps qu’une greffe osseuse d’apposition en épaisseur. Les vis de fixation des greffons sont visibles.
-> 6 implants de 14 mm et 2 de 11 mm ont été posés, 6 mois après le comblement. Plus de 10 mm d’os ont été gagnés !	Cas terminé, radio de contrôle à 2 ans

Enfin, dans les cas où les pertes osseuses sont considérables, les greffes d’origine buccale ne sont plus suffisantes car les besoins en os vont bien au delà de ce que les sites donneurs peuvent offrir.

D’autres sites sont alors utilisés. Lors d’anesthésies générales, les prélèvements se font au niveau des hanches, du tibia ou du crâne. On rentre là dans le domaine des grandes reconstructions réalisées en clinique par des chirurgiens maxillo faciaux.

Ces interventions concernent les grandes atrophies des maxillaires associées à de grandes réhabilitations des arcades dentaires. Ces traitements sont généralement très longs, entre 18 et 24 mois, et réclament disponibilité et motivation.

Troisième Partie : L’implantologie Basale :

Chez les patients atteints d'une grande résorption des maxillaires et désirant éviter les lourdes greffes osseuses associées à des délais de traitement de plus de 18 mois, l'implantologie basale est le dernier recours. Pratiqué par un petit nombre de praticiens très entraîné à cette technique spécifique, le plus souvent sous anesthésie locale, ce concept implantaire mis au point au milieu des années 80 par le Pr. Gérard Scortecci, autorise la reconstruction totale de l’arcade dentaire supérieure comme inférieure.

-> reconstructions bi maxillaires sur Diskimplants

A l'aide d'implants spécifiques, les Diskimplants, la pose de la prothèse suit celle ces implants dans un délai très court, de l'ordre de la semaine. Le patient est invité à adopter une alimentation molle pendant plusieurs semaines et doit s'astreindre à une hygiène rigoureuse ainsi qu'à des contrôles fréquents.

Ce concept implantaire, très différent de l’implantologie du Pr. Branemark, repose sur la nécessité d’équiper le maxillaire concerné d’un nombre suffisant d’implants (10 à 12 ) et de les relier très rapidement par une prothèse extrêmement rigide, permettant à l’ensemble de résister aux forces de cisaillement de la mastication.

Ainsi, comme cela est pratiqué depuis longtemps en orthopédie, la prothèse joue le rôle de fixateur externe en unissant au sein d’un même ensemble cohérent, plusieurs entités individuellement fragiles. A la différence des protocoles classiques, l’ensemble est donc mis sous charge rapidement et non après un délai de cicatrisation osseuse. On parle alors de mise en charge précoce.

Cette stratégie n’est pas applicable à d’autres types d’édentements sans prendre de grands risques. La mise en charge rapide d’implants isolés est parfois réalisée par certains praticiens. Cependant, les résultats de cette approche sont nettement inférieurs à ceux de la technique classique (15% d’échecs supplémentaires ! ).

Actuellement, seule la mise en charge rapide appliquée à l’implantologie basale, dans le cadre de l’édentement total, est reconnue par la communauté scientifique comme un protocole fiable ayant fait ses preuves. L’implantologie basale dans le cadre de ce traitement fait désormais partie des données acquises de la Science.

Cas clinique, étape par étape :
-> radio initiale. La mandibule édentée est traitée en réalisant un bridge fixe de 12 dents sur 7 implants de type « vis ».	-> Les 7 implants du bas sont posés.

-> radio initiale. La mandibule édentée est traitée en réalisant un bridge fixe de 12 dents sur 7 implants de type « vis ».	-> Les 7 implants du bas sont posés.

-> Rapports entre prothèse amovible complète et réplique du maxillaire édenté.	-> Vue d’un cutter permettant la mise en place d’un double diskimplant

-> Vue d’un Diskimplant simple. Le disque de 0,5 mm peut être inséré dans des crêtes osseuses très atrophiées, de 1,5 mm de hauteur résiduelle !	-> Vue d’un double Diskimplant.

-> Vue de l’empreinte réalisée après la pose des 10 implants sous anesthésie locale.	-> Vue du bridge supérieur su le modèle de laboratoire. Les orifices d’insertion des vis de fixation sont idéalement situés, hors des zones de visibilité.

-> Vue du bridge posé 3 jours après la pose des implants.	-> Aspect des 2 bridges vissés.

-> Radio de contrôle en fin de traitement..